Chương 3: Người Không Có Quyền Quyết Định

14 giờ chiều. Nắng nhạt hắt qua hàng cửa kính dọc hành lang tầng 1, trải những vệt sáng dài trên nền gạch hoa đã mòn nước men. Giờ nghỉ trưa vừa qua, khu điều trị sau Cấp cứu bắt đầu rộn lên tiếng bước chân của điều dưỡng đi phát thuốc buổi chiều và tiếng xe đẩy thay băng lăn lộc cộc.

Khang cầm kẹp hồ sơ, ghé qua giường số 4 trước khi lên khoa Nội Tim mạch.

Ông Định lúc này đã tỉnh táo hơn hẳn. Gối đầu giường được kê cao thêm một nấc, người con trai đang ngồi bên cạnh, tỉ mỉ bóc từng múi cam sành đưa cho bố. Thấy Khang bước tới, anh ta vội lau tay vào vạt áo khoác rồi đứng dậy chào.

“Chào bác. Hôm nay bác thấy trong người thế nào rồi?” Khang kéo ghế đẩu ngồi xuống, giữ giọng vừa đủ nghe.

Ông Định khẽ gật đầu, giọng còn yếu nhưng đã rõ tiếng: “Đỡ tức bụng rồi cậu ạ. Mỗi tội hơi mệt, miệng cứ khô khốc.”

“Bác mới dẫn lưu nước tiểu ra nhiều, cơ thể đang điều chỉnh lại nên hơi mệt một chút. Bác cố gắng uống nước theo đúng lượng bác sĩ dặn nhé.” Khang quay sang người con trai. “Anh đã hỏi giúp tôi giờ giấc bác uống thuốc ở nhà chưa?”

“Dạ, em hỏi rồi. Bố em bảo viên thuốc nhỏ màu trắng ở đơn huyện thì sáng nào ăn cơm xong cũng uống một viên. Còn viên mua ngoài phòng khám tư, hôm nào thấy chân nặng, đi dép chật thì trưa uống thêm một viên. Mấy hôm trước trời rét, chân ông sưng nhiều nên trưa nào cũng uống.”

Khang ghi nhận thông tin vào cuốn sổ bìa đen, sau đó hỏi thêm cân nặng ước tính của ông Định. Người con trai cho biết trước khi ốm, ông nặng khoảng 52 kg, mấy tháng nay ăn uống kém nên có gầy đi đôi chút.

Khang liếc nhìn bảng theo dõi đầu giường. Kết quả xét nghiệm điện giải đầu giờ chiều vừa được cập nhật: kali máu đã nhích từ 3,1 mmol/L lên 3,5 mmol/L sau khi truyền bù; creatinine huyết thanh giảm nhẹ xuống mức 136 µmol/L. Digoxin vẫn đang được tạm ngưng, trên màn hình monitor chỉ còn thưa thớt vài nhịp ngoại tâm thu sau nhiều phút theo dõi.

Với tuổi 68, cân nặng khoảng 52 kg và mức creatinine 136 µmol/L, Khang nhẩm tính độ thanh thải creatinine theo công thức Cockcroft-Gault rơi vào khoảng 33 mL/phút — mức suy giảm chức năng thận đáng kể ở người cao tuổi. Cậu ghi con số này vào phiếu theo dõi dược lâm sàng để lưu ý kíp điều trị nếu cần dùng kháng sinh sau khi có kết quả cấy nước tiểu.

“Khi nào bác sĩ báo lịch xuất viện, anh nhớ nhắc tôi trước một buổi,” Khang dặn người con trai trước khi đứng dậy. “Tôi sẽ viết lại một bảng hướng dẫn chung cho cả hai đơn thuốc, ghi rõ tên hoạt chất để ở nhà không bị uống trùng nữa.”

Rời khu theo dõi sau Cấp cứu, Khang đi cầu thang bộ lên tầng 2, nơi đặt khoa Nội Tim mạch.

Khác với không khí khẩn trương của khu Cấp cứu, khoa Nội Tim mạch lúc đầu giờ chiều mang một sự bận rộn trầm lắng hơn. Dọc hành lang dài, nhiều bệnh nhân lớn tuổi mặc áo bệnh viện kẻ sọc xanh trắng đang vịn tay vào lan can tập đi bộ chậm rãi. Trong phòng hành chính khoa, tiếng máy in kim chạy rẹt rẹt in phiếu lĩnh thuốc chiều, xen lẫn tiếng trao đổi bệnh án giữa các bác sĩ điều trị.

Khang gõ cửa bước vào, chào mọi người rồi đi về phía bàn máy tính cuối phòng — vị trí dành cho dược sĩ lâm sàng phụ trách khoa.

Trực tiếp phụ trách buồng bệnh nặng của khoa chiều nay là Bác sĩ Nguyễn Quốc Tuấn, 39 tuổi. Anh Tuấn là một trong những bác sĩ điều trị có thâm niên nhất khoa Nội Tim mạch, dáng người cao gầy, khuôn mặt xương xương với đôi mắt thâm quầng vì những ca trực kéo dài. Tuấn có kinh nghiệm lâm sàng dày dặn, xử lý các ca suy tim cấp rất nhanh tay, nhưng cũng nổi tiếng là người thẳng tính, nóng nảy và quen tự quyết mọi phác đồ điều trị.

Khang mở phần mềm quản lý dược, bắt đầu rà soát danh sách y lệnh buổi chiều của 42 bệnh nhân nội trú trong khoa. Công việc của cậu là kiểm tra tính hợp lý của liều dùng, đường dùng, thời điểm uống thuốc và phát hiện các tương tác thuốc có nguy cơ gây hại.

Mười lăm phút đầu trôi qua khá suôn sẻ. Đa số các đơn thuốc điều trị tăng huyết áp, suy tim mạn tính và bệnh mạch vành đều tuân thủ phác đồ chuẩn.

Đến hồ sơ thứ mười tám, ngón tay Khang đang lăn chuột bỗng dừng lại.

Bệnh nhân Lê Thị Mận, 64 tuổi, nằm ở buồng bệnh số 6, chẩn đoán suy tim mạn tính, rung nhĩ dai dẳng và thoái hóa khớp gối hai bên. Trong y lệnh duy trì hằng ngày có Acenocoumarol 1 mg — một thuốc chống đông đường uống nhóm kháng vitamin K — liều 1/2 viên uống vào buổi tối, kèm theo Bisoprolol 2,5 mg buổi sáng.

Ở phần y lệnh bổ sung buổi trưa hôm nay, bác sĩ Tuấn vừa kê thêm: Meloxicam 7,5 mg, ngày uống 1 viên sau ăn trưa, chỉ định giảm đau khớp gối.

Khang nhíu mày, mở nhanh mục kết quả cận lâm sàng trên hệ thống. Phiếu xét nghiệm đông máu của bà Mận lấy mẫu lúc 7 giờ sáng nay hiển thị chỉ số INR ở mức 3,1 — đã nhỉnh hơn một chút so với khoảng điều trị mục tiêu thông thường là 2,0 đến 3,0 đối với bệnh nhân rung nhĩ.

Acenocoumarol kết hợp với Meloxicam.

Phối hợp một thuốc chống đông kháng vitamin K với một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là một tương tác thuốc có mức độ cảnh báo cao. Meloxicam tuy được xếp vào nhóm ức chế ưu thế COX-2, nhưng vẫn có khả năng gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng khi dùng chung với thuốc chống đông. Đặc biệt trên một bệnh nhân 64 tuổi có chỉ số INR đang ở ngưỡng 3,1.

Khang cầm tập bệnh án giấy của bà Mận trên giá, bước lại gần bàn làm việc nơi bác sĩ Tuấn đang ngồi ký giấy chuyển viện cho một ca khác. Trong phòng lúc đó còn có hai điều dưỡng và một bác sĩ trẻ mới về khoa học việc.

“Anh Tuấn ơi,” Khang lên tiếng, đặt tập bệnh án xuống mép bàn. “Em vừa rà lại y lệnh chiều của bệnh nhân Lê Thị Mận ở buồng 6. Bệnh nhân đang duy trì Acenocoumarol 1 mg để dự phòng huyết khối do rung nhĩ, trưa nay anh có kê thêm Meloxicam 7,5 mg.”

Tuấn không ngẩng lên ngay, tay vẫn đưa bút ký nốt tờ giấy trên bàn rồi mới liếc nhìn Khang.

“Ừ, bà Mận kêu đau khớp gối hai hôm nay không ngủ được. Tôi cho thêm một viên Meloxicam giảm đau.”

“Em thấy phối hợp này có nguy cơ tương tác đáng lo ngại anh ạ,” Khang nói tiếp, giọng hơi nhanh vì muốn trình bày cho trọn vẹn ý. “Meloxicam là thuốc nhóm NSAID, dùng đồng thời với thuốc chống đông kháng vitamin K sẽ làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa rất cao. Hơn nữa, kết quả INR sáng nay của bệnh nhân đã là 3,1 rồi. Anh cân nhắc đổi sang thuốc giảm đau khác an toàn hơn được không ạ?”

Bầu không khí quanh bàn làm việc bỗng chùng xuống. Hai cô điều dưỡng đang soạn phiếu thuốc khẽ liếc nhìn nhau.

Bác sĩ Tuấn đặt cây bút bi xuống bàn, ngả lưng ra ghế, đôi lông mày rậm nhíu chặt lại. Ánh mắt anh nhìn Khang vừa có vẻ mệt mỏi vừa lộ rõ sự khó chịu.

“Cậu Khang này,” Tuấn nói, giọng trầm nhưng sắc lạnh. “Tôi điều trị cho bà Mận từ đợt nằm viện năm ngoái đến giờ. Bà ấy đau khớp gối nặng, dùng Paracetamol đơn thuần không đỡ. Tôi đã chọn Meloxicam là loại ít gây hại dạ dày hơn các NSAID cổ điển, lại dùng liều thấp 7,5 mg và có kèm thuốc ức chế bơm proton bảo vệ niêm mạc rồi. Cậu đừng cứ thấy hai cái tên nằm cạnh nhau trên phần mềm cảnh báo tương tác là chạy ra yêu cầu bác sĩ đổi thuốc.”

Khang hơi khựng lại. “Nhưng chỉ số INR của bệnh nhân sáng nay là 3,1...”

“INR 3,1 thì tôi sẽ chỉnh lại liều Acenocoumarol vào tối nay,” Tuấn ngắt lời, gõ nhẹ ngón tay lên mặt bàn. “Cậu học dược lý, cậu nhìn vào xác suất nguy cơ trên giấy. Còn tôi là bác sĩ điều trị, tôi phải nhìn vào người bệnh đang kêu đau nhức không nằm yên được trên giường. Nếu không kiểm soát được cơn đau, huyết áp bà ấy vọt lên, nhịp tim nhanh kịch phát thì còn nguy hiểm hơn. Chuyện thuốc men của buồng này tôi tự cân nhắc và chịu trách nhiệm được.”

Nói xong, Tuấn cầm tập hồ sơ khác lên, quay sang trao đổi công việc với cô điều dưỡng bên cạnh, khép lại cuộc nói chuyện một cách dứt khoát.

Khang đứng yên bên cạnh bàn mất vài giây. Hai bên tai cậu nóng bừng lên.

Cậu cầm lại tập bệnh án của bà Mận, lặng lẽ quay về chỗ ngồi cuối phòng. Ngồi xuống ghế, Khang khẽ thở hắt ra một hơi. Lời nhắc của ông Lập hồi sáng lại văng vẳng bên tai: Đừng biến một cuộc trao đổi chuyên môn thành cuộc đối đầu giữa hai người.

Cậu đã mắc lại đúng cái lỗi của đêm qua. Khi nhìn thấy tương tác thuốc trên máy tính, Khang đã vội vàng bước tới đưa ra lời cảnh báo ngay trước mặt điều dưỡng và bác sĩ trẻ, nói bằng thứ ngôn ngữ khô cứng của giáo trình dược lý mà chưa hề xuống tận giường bệnh để xem bệnh nhân thực sự đang có biểu hiện gì. Trong mắt một bác sĩ lâm sàng kỳ cựu như anh Tuấn, hành động đó chẳng khác nào một dược sĩ trẻ mới ra trường đang cố bắt lỗi chuyên môn của đàn anh.

Khang mở tập bệnh án giấy, lật lại từng trang ghi chép từ lúc bà Mận nhập viện.

Cậu không thể ép bác sĩ Tuấn đổi thuốc, bởi trong bệnh viện, người nắm bút ra y lệnh và chịu trách nhiệm pháp lý cao nhất trước người bệnh là bác sĩ điều trị. Khang không có quyền quyết định. Thứ duy nhất cậu có là dữ liệu — những bằng chứng cụ thể từ chính cơ thể người bệnh.

Khang đứng dậy, không đi về phía bàn của bác sĩ Tuấn nữa mà cầm theo chiếc đèn soi đồng tử nhỏ, bước thẳng ra hành lang về phía buồng bệnh số 6.

Buồng số 6 có 4 giường bệnh. Bà Mận nằm ở giường trong cùng, cạnh cửa sổ nhìn ra khoảng sân trồng mấy cây đại cổ thụ. Bà khoảng ngoài 60 tuổi, mái tóc muối tiêu búi gọn sau gáy, khuôn mặt hơi phù nhẹ nhưng ánh mắt vẫn tỉnh táo. Thấy Khang bước vào, bà khẽ nhúc nhích đôi chân dưới lớp chăn mỏng, nhăn mặt một cái.

“Chào bác Mận. Cháu ở bên khoa Dược, xuống hỏi thăm tình hình dùng thuốc của bác một chút ạ.” Khang kéo ghế ngồi cạnh giường, giọng nhẹ nhàng, tự nhiên.

“Ôi, chào cậu. Khớp gối tôi hôm nay vẫn nhức buốt lắm, trưa nay uống thêm viên thuốc bác sĩ mới cho mà chưa thấy đỡ mấy.”

“Dạ, thuốc giảm đau cần một chút thời gian bác ạ. Mấy hôm nay ở viện, bác ăn uống có thấy bị đầy bụng hay xót ruột vùng thượng vị không?”

Bà Mận ngẫm nghĩ một lát rồi gật đầu: “Có đấy cậu ạ. Hai hôm nay cứ gần trưa là bụng trên nó cứ âm ỉ râm ran, ợ hơi lên hơi chua. Tôi cứ tưởng tại ăn cơm bệnh viện không hợp.”

Khang khẽ ghi chú vào lòng bàn tay, rồi hỏi tiếp: “Thế lúc đánh răng buổi sáng hay khi va chạm nhẹ, bác có thấy dễ bị chảy máu chân răng hay bầm tím dưới da không ạ?”

Nghe câu hỏi này, bà Mận hơi ngạc nhiên, giơ cánh tay trái từ trong chăn ra. Ở mặt trong cẳng tay, ngay phía dưới nếp gấp khuỷu, nổi rõ hai mảng bầm tím sẫm màu to bằng đồng xu, viền hơi ngả vàng.

“Đây này cậu, chả hiểu tôi va vào thành giường lúc nào mà từ hôm qua nó cứ thâm tím cả một mảng thế này. Sáng nay súc miệng cũng thấy nhổ ra chút bọt hồng hồng.”

Khang cúi xuống quan sát kỹ hai mảng xuất huyết dưới da trên cẳng tay bà Mận. Những dấu hiệu nhỏ này rất dễ bị bỏ qua nếu bác sĩ đi buồng vội vàng chỉ tập trung vào tiếng tim, nhịp thở và cơn đau khớp gối. Nhưng khi đặt cạnh chỉ số INR 3,1 sáng nay, mảng bầm tím tự nhiên và tình trạng chảy máu chân răng nhẹ chính là những tín hiệu cảnh báo sớm của việc quá liều tác dụng chống đông, niêm mạc đường tiêu hóa cũng đang trở nên cực kỳ nhạy cảm. Nếu tiếp tục duy trì Meloxicam — một thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc dạ dày — nguy cơ kích hoạt một đợt xuất huyết tiêu hóa thực sự là rất cao.

Khang hỏi thêm về chức năng gan của bà Mận trên phiếu xét nghiệm sinh hóa: các chỉ số men gan AST, ALT đều nằm trong giới hạn bình thường.

“Bác cố gắng nghỉ ngơi, tạm thời tránh vận động mạnh hay va chạm vào thành giường nhé. Cháu sẽ trao đổi lại với bác sĩ Tuấn để điều chỉnh thuốc giảm đau cho bác đỡ xót ruột hơn.” Khang dặn dò cẩn thận rồi mới rời khỏi buồng bệnh.

Trở lại hành lang, đồng hồ đã chỉ 15 giờ 45 phút.

Khang không quay lại phòng hành chính ồn ào nữa. Cậu đứng nép ở góc hành lang gần cầu thang bộ, xé một tờ giấy ghi chú nhỏ từ cuốn sổ bìa đen, nắn nót viết lại ba dòng ngắn gọn, không dùng một từ ngữ lý thuyết nào:

Bệnh nhân Lê Thị Mận (Buồng 6):1. INR sáng nay: 3,1 (vượt khoảng mục tiêu 2,0–3,0).2. Lâm sàng ghi nhận chiều nay: xuất hiện 2 mảng bầm tím tự nhiên ở cẳng tay trái, chảy máu chân răng nhẹ buổi sáng, kèm đau râm ran thượng vị 2 ngày nay.3. Đề xuất cân nhắc: Ngưng Meloxicam 7,5 mg để giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên nền tăng nhạy cảm chống đông; có thể thay thế bằng Paracetamol 500 mg (chức năng gan bình thường) kết hợp chườm ấm tại chỗ và kiểm tra lại INR.

Mười phút sau, cửa phòng hành chính mở ra. Bác sĩ Tuấn bước ra ngoài, tay cầm cốc nước lọc, định đi sang khu hội chẩn bên cạnh.

Khang bước tới, đón đầu anh ở khoảng hành lang vắng người. Cậu đưa mảnh giấy nhỏ bằng hai tay, giọng trầm và chừng mực:

“Anh Tuấn, em xin lỗi vì lúc nãy trao đổi chưa rõ ràng. Em vừa xuống buồng 6 hỏi thăm bác Mận, thấy bác có thêm mấy biểu hiện lâm sàng mới chiều nay nên em ghi lại gửi anh tham khảo.”

Tuấn khựng lại, nhìn Khang với vẻ hơi nghi ngại, rồi cầm lấy mảnh giấy.

Ánh mắt của người bác sĩ 39 tuổi lướt qua ba dòng chữ viết tay gọn gàng. Khi đọc đến dòng mô tả hai mảng bầm tím ở cẳng tay trái và tình trạng chảy máu chân răng nhẹ đi kèm với chỉ số INR 3,1, đôi mắt Tuấn nheo lại. Anh đứng im tại chỗ mất vài giây, không nói gì.

“Bà ấy bị bầm tím từ hôm qua à?” Tuấn hỏi, giọng đã bớt đi vẻ gay gắt ban nãy.

“Dạ, bác bảo không nhớ va chạm vào đâu, sáng nay đánh răng cũng có rỉ máu. Men gan của bác hiện tại bình thường anh ạ.”

Tuấn gật nhẹ đầu, kẹp mảnh giấy vào túi áo blouse. Anh không nói lời cảm ơn, cũng không nhắc lại cuộc tranh luận lúc đầu giờ chiều, chỉ quay người bước thẳng về phía buồng bệnh số 6.

Khang đứng nhìn theo bóng lưng gầy gò của vị bác sĩ điều trị khuất sau cánh cửa gỗ. Năm phút sau, Tuấn từ trong buồng bệnh bước ra, đi thẳng vào phòng hành chính, cầm cây bút bi gạch một nét dứt khoát lên dòng chỉ định Meloxicam 7,5 mg trong bệnh án của bà Mận, viết thay thế bằng Paracetamol và ghi thêm chỉ định kiểm tra lại đông máu vào sáng hôm sau.

Khang khẽ thở phào một hơi nhẹ nhõm.

17 giờ 15 phút, công việc rà soát y lệnh buổi chiều tại khoa Nội Tim mạch hoàn tất. Khang thu dọn hồ sơ, chào các bác sĩ và điều dưỡng trong khoa rồi đi bộ trở về khoa Dược.

Nắng chiều đã tắt hẳn sau dãy nhà ba tầng, nhường chỗ cho làn sương mỏng mang theo hơi lạnh từ sông Đáy thổi vào. Trong phòng Dược lâm sàng, chị Hương đang chuẩn bị khóa cửa kho thuốc tiêm để bàn giao cho kíp trực đêm. Thấy Khang bước vào, chị cười hỏi:

“Chiều nay lên Tim mạch thế nào? Có đụng độ với anh Tuấn không? Ông ấy khó tính có tiếng đấy.”

“Dạ, lúc đầu cũng hơi căng, nhưng sau anh ấy điều chỉnh đơn rồi chị ạ.” Khang mỉm cười, đặt tập hồ sơ lên bàn.

Chị Hương gật gù, khoác chiếc túi xách lên vai: “Làm nghề này cứ phải mưa dầm thấm lâu em ạ. Hôm nay người ta chưa nghe, ngày mai mình đưa ra được cái người ta cần thì tự khắc người ta sẽ trọng. Thôi chị về trước nhé, mai thứ sáu rồi, chuẩn bị về quê ăn giỗ đi.”

“Vâng, chị về cẩn thận ạ.”

Căn phòng nhỏ lại trở về với sự yên tĩnh quen thuộc, chỉ còn tiếng chấn lưu đèn tuýp vo ve đều đặn trên trần nhà.

Khang ngồi xuống ghế, mở cuốn sổ bìa đen đặt trên bàn. Cậu không vội ghi chép ngay mà ngồi lặng nhìn trang giấy trắng hồi lâu. Hôm nay, cậu đã trải qua hai thái cực hoàn toàn trái ngược: buổi sáng được trưởng khoa Cấp cứu ghi nhận, buổi chiều lại bị một bác sĩ điều trị gạt phắt lời cảnh báo ngay giữa phòng hành chính.

Cậu nhận ra một sự thật rất rõ ràng: một dược sĩ lâm sàng không có quyền cầm bút ra y lệnh, cũng không có quyền ép buộc ai phải nghe theo mình. Sự tự tin dựa trên lý thuyết sách vở chỉ khiến người khác dựng lên hàng rào phòng vệ. Muốn lời nói của mình có trọng lượng, cậu phải bước ra khỏi căn phòng Dược nhỏ hẹp này, đi đến tận giường bệnh, nhìn thấy những thứ mà bác sĩ bận rộn vô tình bỏ sót, và đặt lên bàn những bằng chứng không thể chối cãi.

Khang cầm cây bút chì ngòi bấm, nắn nót ghi vào trang sổ một dòng tổng kết cho ngày làm việc thứ hai sau đêm trực:

Cảnh báo dược lý chỉ có giá trị khi gắn liền với dấu hiệu lâm sàng cụ thể của người bệnh. Không tranh đúng sai bằng lý thuyết.

Cậu đóng cuốn sổ lại, cất cùng cuốn sách ngoại khoa tiếng Pháp của bố vào ngăn kéo bàn. Ngày mai là thứ sáu, buổi chiều cậu sẽ bắt chuyến xe khách cuối ngày về Nam Trực dự đám giỗ ông ngoại — nơi những câu hỏi của họ hàng và ánh mắt kỳ vọng của mẹ Mai đang chờ sẵn.

Khang tắt đèn phòng làm việc, khóa cửa cẩn thận rồi bước ra hành lang lộng gió.